Vous avez le droit de demander de l’information à l’égard des données personnelles que nous pouvons détenir à votre sujet. C'est ce qu'on appelle une demande d'accès d’une personne concernée ("DSAR"). Une personne concernée est une personne physique de qui notre organisation a collecté des renseignements personnels. Si vous souhaitez faire une demande d'accès, veuillez remplir ce formulaire et nous le renvoyer par la poste ou cliquez simplement sur le bouton d'envoi à la fin de ce formulaire.
En cas d'envoi par la poste, veuillez utiliser l'adresse suivante : AQINAC 4790, rue Martineau, bureau 100 Saint-Hyacinthe QC J2R 1V1
1. Nom complet de la personne concernée
2. Date de naissance de la personne concernée
3. Adresse actuelle de la personne concernée
Adresse courriel de la personne concernée
4. Numéro de téléphone de la personne concernée
5. Détails à l’égard des renseignements personnels qui font l’objet de la présente demande.
6. Pour nous aider à rechercher les informations dont vous avez besoin, veuillez nous indiquer les données que vous souhaitez obtenir avec le plus de détails possible (par exemple, des copies des courriels échangés entre le <date> et le <date>). Si nous ne recevons pas suffisamment d'informations pour localiser les données demandées, il se peut que nous ne puissions pas donner suite à votre demande.
7. Les informations seront-elles envoyées à la personne concernée ou à son représentant ?
8. Consentement au traitement des données à caractère personnel et consentement électronique.
En cochant la case "J'accepte" ci-dessous, vous acceptez que : Les documents qui font l'objet de ce consentement sont uniquement destinés à votre usage personnel. Vous n'avez aucune obligation de fournir des documents par voie électronique à l'avenir. Vous pouvez convertir tout document papier en format électronique et détruire le document papier original ou convertir tout document électronique en format papier. La forme conservée d'un document converti est réputée être un original à toutes fins utiles. Tout document converti reste pleinement exécutoire conformément à ses termes. En cas d'incohérence entre le présent consentement et toute disposition d'un autre document, les termes du présent consentement prévaudront. Vous acceptez de recevoir et de signer des documents par voie électronique par l'intermédiaire des systèmes Metatracer et Upperity, et tous les documents que vous signez par voie électronique par l'intermédiaire de ces systèmes sont valables et exécutoires comme s'ils contenaient votre signature manuscrite.
Je consens par la présente à ce que Metatracer, une application de Mercues Innovations inc., filiale de Raymond Chabot Grant Thornton & Cie s.e.n.c.r.l. traite mes données personnelles et que Metatracer communique mes renseignements personnels à Upperity dans le but de vérifier mon identité. Je suis conscient(e) et j'ai été informé(e) que Metatracer une application de Mercues Innovations inc., filiale de Raymond Chabot Grant Thornton & Cie s.e.n.c.r.l. utilise les services d'un tiers pour vérifier mon identité. Je comprends et j'accepte que ce processus nécessite l'utilisation d'une copie de ma pièce d'identité et d'un justificatif de domicile (y compris une pièce d'identité délivrée par le gouvernement) pour vérifier mon identité et que ces documents doivent correspondre au processus de vérification de l'identité que Metatracer et Upperity me demandent d'effectuer. Je consens à ce que mes données personnelles soient communiquées à Upperity, la partie de confiance de Metatracer. Je sais et j'ai été informé(e) que je peux retirer mon consentement à tout moment en utilisant le "FORMULAIRE DE RETRAIT DU CONSENTEMENT DE LA PERSONNE CONCERNÉE", soit en l'envoyant par courrier électronique à audrey.labrecque@aqinac.com, soit en l'envoyant par la poste à l'adresse susmentionnée. J'accepte Si vous remplissez ce formulaire sur papier, veuillez compléter et signer ci-dessous : Signature : ______________________________________________________ Nom en caractères d'imprimerie : _____________________________________________________ Date : ___________________________________________________________
9. (À remplir si la réponse à la question 7 est "Au représentant") La personne concernée (dont les données sont demandées) doit donner une autorisation écrite pour que les informations soient communiquées à son représentant autorisé.
Par la présente, en cochant la case "J'accepte" ci-dessous, je donne mon autorisation à (inscrire le nom du représentant autorisé) pour demander l'accès à mes données personnelles. J'accepte Signature : Nom en caractères d'imprimerie : Date :
10. (À remplir par le représentant de la personne concernée) Je confirme que je suis le représentant autorisé de la personne concernée.
Nom du représentant autorisé et adresse où les données personnelles doivent être envoyées : Nom : Adresse : Je confirme par la présente, en cochant la case "J'accepte" ci-dessous, que je suis le représentant autorisé de la personne concernée. J'accepte Si vous remplissez ce formulaire sur papier, veuillez imprimer, compléter et signer ci-dessous : Signature : Nom en caractères d'imprimerie : Date :
Nous nous efforcerons de traiter votre demande d'accès en tant que personne concernée le plus rapidement possible, et ce, dans un délai de 30 jours de calendrier à partir de la date de confirmation de votre identité. Toutefois, si vous avez des questions pendant le traitement de votre demande, n'hésitez pas à nous contacter à cette adresse électronique : audrey.labrecque@aqinac.com
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